٨٠درصد بيمارستان هاي ايران از داروي بيهوشي داراي عوارض كبدي و قلبي استفاده مي كنند

طاهره ساعدی
استفاده ازهالوتان در جهان به كمترين ميزان رسيده است
وزارت رفاه سلامت مردم را فداي قيمت دارو كرده است
هالوتان، پرمصرف ترين داروي بيهوشي ايران باوجود عوارض زياد هنوز با داروهاي كم خطر جايگزين نشده است و ٨٠ درصد بيمارستان ها همچنان از اين دارو براي بيهوشي استفاده مي كنند.
دكتر محمد مهدي قيامت، رئيس انجمن بيهوشي ايران، با اعلام اين خبر به خراسان مي گويد: در حال حاضر داروي هالوتان در كشورهاي ديگر به جز در موارد خاص و آن هم با روش هايي دقيق و حساب شده، مصرف نمي شود.
در ايران نيز از اوايل سال ٨٥ قرار بود اين دارو به تدريج حذف شود با اين وجود در حال حاضر ٨٠ درصد بيمارستان ها همچنان از اين دارو براي بيهوشي استفاده مي كنند كه داراي عوارض بسيار بيشتري نسبت به ديگر داروهاي بيهوشي از جمله عوارض كبدي و قلبي مي باشد. وي سوء مديريت و ناهماهنگي بين وزارت بهداشت و رفاه را دليل وجود اين مشكل ذكر مي كند.
دكتر سعيد واقفي دبير انجمن داروسازان نيز با تاييد عوارض زياد هالوتان نسبت به ديگر داروهاي بيهوشي جديد علت استفاده گسترده از آن را در سطح كشور، ارزان بودن و تحت پوشش بيمه قرار نداشتن داروهاي بيهوشي جديد عنوان مي كند.
دكتر ملك زاده دبير انجمن متخصصان گوارش و كبد ايران نيز مي گويد: هپاتيت ها و مرگ هاي ناشي از هالوتان ديگر كشورها را مجاب به جايگزيني اين دارو با داروهاي كم عوارض جديد كرده است اما متأسفانه علاوه بر اين كه در ايران از داروي هالوتان به وفور استفاده مي شود، نسبت به روش صحيح و دستورالعمل هاي بين المللي استفاده از آن نيز بي توجهي مي شود.
دكتر رضايي، مدير اطلاع رساني معاونت غذا و داروي وزارت بهداشت، ضمن تاييد عوارض هالوتان مشكل را گراني داروهاي جديد جايگزين عنوان مي كند.
دكتر محمدمهدي قيامت، رئيس انجمن بيهوشي و مراقبت هاي ويژه ايران، در مورد داروي بيهوشي هالوتان مي گويد: اين دارو مي تواند عوارض خطرناكي براي بيماران پس از عمل جراحي درپي داشته باشد و به همين دليل نيز در سطح جهان تقريبا از مكانيسم دارويي كنار گذاشته شده است. با اين حال متأسفانه در بيش از ٨٠ درصد بيمارستان هاي ايران از اين داروي بيهوشي استفاده مي شود چون ارزان قيمت است.
داروهاي بيهوشي ديگري اكنون به عنوان جايگزين در دنيا معرفي و وارد چرخه درمان كشور نيز شده است كه بسيار سالم تر از هالوتان مي باشد، اما به دليل اين كه تحت پوشش بيمه نمي باشد، در كشورمان چندان مورد استفاده قرار نمي گيرد.هالوتان يك داروي تبخيري بيهوشي است كه به دليل عوارض جانبي در شبكه هاي بهداشت و درمان جهان تقريبا كنار گذاشته شده است و موارد اندك استفاده از آن نيز به صورت بسيار دقيق و حساب شده انجام مي شود.دكتر قيامت ضمن اشاره به اين مسئله مي افزايد: جاي تأسف است كه هنوز در كشور داروهاي بيهوشي قديمي براي اعمال جراحي استفاده مي شود.
وي توضيح مي دهد: نگاه سازمان هاي بيمه گر به ويژه در ايران به سلامت يك نگاه تجاري است تا انساني؛ لذا با اين كه وزارت بهداشت از آن ها خواسته است كه داروهاي جديد بيهوشي سووفلوران و دسفلوران را تحت پوشش بيمه قرار دهند، هنوز اين امر اتفاق نيفتاده است. به عبارت ديگر با گذشت ٨ ماه از ابلاغ نامه وزارت بهداشت به وزارت رفاه براي اين منظور، وزارت رفاه به اين خواسته - كه ارتباط مستقيم با سلامت و جان انسان دارد - توجهي نكرده است.
به گفته دكتر قيامت، نتايج بررسي هاي علمي صورت گرفته در زمينه عوارض داروي هالوتان و نظر متخصصان مختلف در اين باره به هيچ عنوان مورد توجه قرار نگرفته است.به گفته رئيس انجمن بيهوشي ايران، هالوتان يك داروي بيهوشي استنشاقي است كه عوارض آن در كودكان كمتر از بزرگسالان است، ولي اگر عمل جراحي تكرار شود يا مدت زمان عمل طولاني باشد، عوارض دارو بيشتر مشخص مي شود.به عنوان مثال براي فردي كه سابقه بيماري قلبي يا كبدي دارد، در صورت نياز به عمل جراحي، نبايد از اين دارو براي بيهوشي استفاده كرد ولي چون قيمت داروهاي ديگر بيشتر است، در حال حاضر از هالوتان در سطح گسترده استفاده مي شود؛ اين درحالي است كه هالوتان باعث تشديد بيماري هاي قلبي، افت فشار خون، كاهش انقباضات عضله قلب، كاهش ضربان قلب و گاه ايست قلبي مي شود.شوراي بررسي و تدوين دارويي وزارت بهداشت سال گذشته اعلام كرد كه هالوتان به تدريج تا سال آينده (امسال) از چرخه درمان كشور حذف مي شود و داروهاي جديد بيهوشي در فهرست داروهاي تحت پوشش بيمه ها قرار مي گيرد كه متأسفانه هنوز اين اتفاق نيفتاده است.دكتر قيامت كمبود بودجه و سوء مديريت را عامل انجام نشدن اين جايگزيني عنوان مي كند كه اين امر باعث شده است در حال حاضر در اكثر مراكز درماني و اتاق هاي عمل بيمارستان هاي دولتي كشور از داروهاي بيهوشي قديمي از جمله هالوتان استفاده شود. به گفته دكتر قيامت، عواملي مانند نوع جراحي، سن و وضعيت بيمار در انتخاب نوع داروي بيهوشي نقش دارد و در واقع داروهاي بيهوشي مختلف بسته به تشخيص متخصص بيهوشي در جراحي ها مورد استفاده قرار مي گيرد.وي توضيح مي دهد: داروي هالوتان در كنار برخي ديگر از داروهاي بيهوشي ٣٠ سال است كه در ايران مورد استفاده قرار مي گيرد و از آن جا كه سيستم دفع گازها در اتاق عمل اكثر بيمارستان ها و مراكز درماني كشور به خوبي انجام نمي شود، استفاده از داروهاي بيهوشي قديمي نه تنها براي بيمار بلكه براي پرسنل اتاق عمل نيز عوارضي به همراه خواهد داشت.
دكتر سيدمطهر كمال شجاعي، متخصص بيهوشي بيمارستان رضوي مشهد، ضمن اشاره به اين كه تمام داروها از جمله داروهاي بيهوشي داراي عوارض مي باشد، مي گويد: داروي سووفلوران بهتر از هالوتان و داراي عوارض بسيار كمتري مي باشد ولي باتوجه به بالا بودن قيمت آن (حدود ١٠ برابر قيمت هالوتان)، از هالوتان استفاده مي شود؛ چرا كه كاربرد آن در بسياري از بيمارستان ها به هيچ عنوان مقرون به صرفه نيست.
وي در مورد عوارض هالوتان مي گويد: هپاتيت دارويي عارضه اي است كه ممكن است در هر چند هزار مورد جراحي كه در آن ها از هالوتان براي بيهوشي استفاده شده است، يك بيمار به آن مبتلا شود. هالوتان با تأثير بر سلول هاي كبدي،در موارد نادر باعث التهاب اين عضو مي شود كه به آن هپاتيت دارويي مي گويند. با اين حال در كشورهاي ديگر هم تحت شرايطي استفاده مي شود، اما در كنار اين دارو، داروهاي بيهوشي ديگر با عوارض كمتر هم وجود دارد كه متخصص بيهوشي باتوجه به شرايط، داروي مناسب را انتخاب مي كند با اين حال اگر «سووفلوران» با قيمت مناسب وجود داشته باشد، بدون ترديد استفاده از اين دارو بسيار بهتر خواهد بود.دكتر سيدجمال سعيد واقفي دبير انجمن داروسازان ايران نيز مي گويد: هالوتان يكي از هوشبرهاي قديمي است كه از حدود ٣٠ سال پيش مصرف مي شود. اما باتوجه به پيشرفت صنعت داروسازي و توليد داروهاي بيهوشي سالم تر، به تدريج اين داروها جاي داروهاي با عوارض بيشتر مانند هالوتان را مي گيرد.دكتر سعيد واقفي مي گويد: به طور كلي داروهاي بيهوشي داراي عوارض زيادي است اما هالوتان نسبت به داروهاي جديدتر عوارض بيشتري دارد. بنابراين اميدواريم به تدريج هالوتان جز در معدود مواردي كه بنا به شرايط بيمار، بايد مورد استفاده قرار گيرد، از چرخه داروهاي بيهوشي كنار گذاشته شود.به اعتقاد دكتر سعيد واقفي، رسالت وزارت بهداشت مثل ديگر كشورها اين است كه داروهايي را وارد چرخه درمان كند كه فوايد بيشتر و عوارض كمتري دارد. قيمت در اين فرآيند اهميت دارد اما نه زماني كه پاي جان انسان ها در ميان است؛ بنابراين بايد به تدريج واردات و استفاده اين دارو ممنوع شود. در اينجا بخش هايي از نامه هايي را در اختيار خوانندگان مي گذاريم كه براي حذف هالوتان از سوي مراكز تخصصي نوشته شده و يكي از مراكز ذي ربط در اختيار خراسان گذاشته است.
دكتر مجتبي مجتهدزاده، دبير شوراي بررسي و تدوين داروهاي ايران طي نامه اي به دبيرخانه شوراي عالي بيمه در آبان ماه سال ٨٥، از رئيس دبيرخانه شوراي عالي بيمه خواسته است: «باتوجه به اين كه حذف داروي بيهوشي هالوتان در دستور جلسه ٦ ماه آينده شوراي بررسي و تدوين داروهاي ايران قرار گرفته است، نسبت به قرار گرفتن داروي سووفلوران (Sevofloran) در فهرست داروهاي تحت پوشش بيمه دستور مقتضي صادر فرماييد.»
مديران گروه بيهوشي دانشگاه هاي علوم پزشكي بقي الله تهران، شيراز، اهواز، تبريز، مشهد، كرمانشاه، كرمان، گيلان، اروميه، يزد، اصفهان و همدان نيز در نامه اي به مديريت نظارت بر برنامه هاي تجويز و مصرف داروي وزارت بهداشت خواسته اند: «به جاي هالوتان از دستيابي بيماران به فرآورده هاي موثر و كم خطر حمايت كند.»دكتر مجتبي مجتهدزاده، مديريت نظارت بر برنامه هاي تجويز و مصرف داروي وزارت بهداشت در جوابيه اي به نامه اين مديران گروه بيهوشي، با اشاره به عوارض هالوتان نوشته است: استفاده از اين فرآورده ممكن است به خصوص در گروه هاي خاصي از بيماران عوارض بيشتري در مقايسه با برخي داروهاي هوشبري استنشاقي داشته باشد، از جمله هپاتو توكسيسيتي، هپاتيت دارويي و اختلال شديد عملكرد كبد ناشي از مصرف هالوتان در كودكان گزارش شده است كه البته در مقايسه با بزرگسالان بروز كمتري داشته است. ميزان بروز اين عوارض در مواردي كه ديگر هوشبرهاي هالوژنه مورد استفاده قرار گرفته، كمتر گزارش شده است.
همچنين ديس ريتمي هاي ايجاد شده (نامنظم بودن ضربان قلب به صورت مقطعي) بر اثر مصرف هالوتان شيوع و شدت بيشتري نسبت به ديگر داروهاي بيهوشي دارد. همچنين آريتمي (نامنظم بودن ضربان قلب به صورت دائم) ناشي از هالوتان بيش از ديگر بيهوش كننده هاي تبخيري مي باشد. در بيماران جوان، هالوتان عملكرد قلبي - عروقي را به ميزان قابل ملاحظه اي نسبت به ايزوفلوران (يك داروي بيهوشي ديگر) كاهش مي دهد.
دكتر رضا ملك زاده دبير انجمن متخصصان گوارش و كبد ايران نيز طي نامه اي به دكتر شهاب الدين صدر، رئيس سازمان نظام پزشكي نوشته است: در كشورهاي پيشرفته از هالوتان براي بيهوشي افراد بالغ، مگر در موارد خاص با انديكاسيون مشخص و اثبات شده، استفاده نمي شود.
ديگر داروهايي كه عوارض بسيار كمتري دارد، جايگزين آن شده است؛ اما متأسفانه اين دارو همچنان در ايران به صورت وسيع در مراكز دولتي دانشگاهي و خصوصي براي بيهوشي افراد بالغ مورد استفاده قرار مي گيرد و به تبع آن هر ساله موارد متعددي از هپاتيت ناشي از هالوتان ديده مي شود كه علاوه برتحميل هزينه هاي سنگين بر سيستم بهداشتي، در برخي موارد به مرگ بيمار منجر مي شود. همچنين مواردي از آسيب هاي كبدي به دنبال تماس شغلي با هالوتان در پرسنل پزشكي از جمله متخصصان بيهوشي، جراحان و كاركنان آزمايشگاه ها نيز گزارش شده است. براساس پژوهش مركز تحقيقات بيماري هاي گوارش و كبد دانشگاه علوم پزشكي تهران، ٥٧ مورد ابتلا به هپاتيت ناشي از هالوتان در فاصله سال هاي ٧٣ تا ٨٥ فقط در ٣ بيمارستان گزارش شده است. براساس همين پژوهش مشخص شده كه هالوتان عامل مرگ ٧ بيمار در اين ٣ بيمارستان بوده است و افراد ديگري نيز مدت ها بستري يا تحت مراقبت سرپايي بوده اند.دكتر ملك زاده در اين نامه آورده است: بديهي است اگر اين مطالعه به صورت آينده نگر در سطح كشور انجام نشود، تعداد موارد ابتلا به هپاتيت ناشي از هالوتان و مرگ و مير ناشي از آن تا ٢٠ برابر افزايش خواهد يافت.همچنين باوجود اين كه در مورد نحوه استفاده از هالوتان دستورالعمل و استانداردهاي بين المللي وجود دارد ولي در بسياري از موارد متخصصان بيهوشي اين دستورالعمل ها را رعايت نمي كنند.دكتر رضايي، مدير اطلاع رساني معاونت غذا و داروي وزارت بهداشت، در اين باره كه چرا باوجود آن كه قرار بوده از سال پيش شوراي بررسي و تدوين دارويي وزارت بهداشت هالوتان را از چرخه درمان كشور حذف كند، ولي هنوز اين كار انجام نشده است، مي گويد: داروهاي مختلف بيهوشي در فهرست دارويي كشور با سطح عوارض و اثربخشي متفاوت وجود دارد تا دست پزشك براي انتخاب نوع دارو، بسته به وضعيت و شرايط بيمار باز باشد. يكي از اين داروها هالوتان است كه مانند ديگر داروهاي بيهوشي عوارضي به دنبال دارد ولي در بعضي موارد عوارض آن بيشتر است كه متخصصان بيهوشي با آزادي عملي كه دارند مي توانند آن را براي عمل جراحي انتخاب يا از يك داروي بيهوشي ديگر استفاده كنند.
وي مي گويد: چنانچه عوارض يك دارو بيش از حد باشد، حذف مي شود. ولي بايد كميته تخصصي مربوط به آن به اين نتيجه برسد تا شوراي بررسي و تدوين دارويي وزارت بهداشت آن را حذف كند.
دكتر رضايي تأكيد مي كند: يكي از دلايل عمده استفاده نسبتا زياد از هالوتان ارزان بودن آن نسبت به بقيه داروهاي بيهوشي است. به عبارت ديگر از آن جا كه داروهاي بيهوشي با عوارض كمتر تحت پوشش بيمه نمي باشد، بيمارستان هاي دولتي نيز از اين داروها براي بيهوشي استفاده نمي كنند.